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お申し込み

合宿免許エキスパートへの入校申し込み!

下記項目すべてに必要事項を記入してください。
★ご希望合宿教習所の空き状況を確認の上、合宿免許エキスパートよりご連絡いたします。
★ご入校予定者のデータを記入してください。(ご両親が代理申し込みされる場合、お子様の名前・生年月日等をご記入ください。)
★ご質問・お問い合わせは『お問い合わせ』またはフリーアクセス 0120-973-579 まで。(下記「質問事項」もご利用いただけます。)
「契約上の注意事項」および「個人情報の取り扱いに関して」をご確認の上、お申込みください。

お申込み

 

入校希望時期 第一希望 

第ニ希望 
希望教習所 第一希望 

第二希望 
■取得希望の免許 普通車MT   普通車AT
大型車   中型車   準中型車   けん引   大型特殊
大型二輪MT   大型二輪AT   普通二輪MT   普通二輪AT
小型二輪MT   小型二輪AT
大型二種   中型二種   普通二種
クレーン・作業系・フォークリフト等
*同時教習希望の際は複数選択可(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
宿泊タイプ ルームシェア(相部屋)
トリプル(3人部屋) ツイン(2人部屋) シングル(1人部屋)
ホテルツイン(2人部屋) ホテルシングル(1人部屋)
支払方法 現金(口座振込) ローン(分割払い) 未定
【ご入校予定者について】
■お名前(漢字) *苗字・名前の間スペース(免許 取郎)
■お名前(カタカナ) *全角カタカナ(メンキョ トロウ)
性別 男性   女性
生年月日 生まれ
■年齢 歳*半角数字(18歳)
国籍 日本 日本以外(
職業

*学生の方は、学校名・学部名(
郵便番号 *半角数字7桁(100-9999)
住所

■電話番号 *半角数字(03-0000-0000)  「なし」の場合は「---」
■携帯番号 *半角数字(0*0-0000-0000) 「なし」の場合は「---」
■メールアドレス *半角英数字(xxx@xxxx.xxx)
■メールアドレス(確認) *半角英数字(xxx@xxxx.xxx)
【お持ちの免許について】
■現在の所持免許 なし   原付   普通車MT   普通車AT
準中型5t限定MT   準中型5t限定AT
仮免許・普通車MT   仮免許・普通車AT
大型車   中型車   中型8t限定MT   中型8t限定AT
けん引   大型特殊
大型二輪MT   大型二輪AT   普通二輪MT   普通二輪AT
小型二輪MT   小型二輪AT
大型二種   中型二種   普通二種
*持っている免許すべてを選択してください(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
現有免許取得時期 *「なし」の方は「---年---月---日」
現有免許有効期限 *「なし」の方は「---年---月---日」
違反歴 取 消   あり なし
停 止   あり なし *現在停止期間でなければ「なし」
無免許  あり なし
【ご一緒に入校される方について】
同日入校予定 なし あり グループ(本人含む入校予定人数)
*6名様以上の場合は、下記質問事項へご記入ください。
ご友人のお名前・電話番号 ご友人2  様  *全角カタカナ(メンキョ トロウ 090********)

ご友人3  様  *全角カタカナ(メンキョ トロウ 090********)

ご友人4  様  *全角カタカナ(メンキョ トロウ 090********)

ご友人5  様  *全角カタカナ(メンキョ トロウ 090********)
【すでに電話で予約済み・またはお友達が予約してくれた方のみご記入ください】
★予約番号★ *初めての申し込み(ご予約)の方は記載不要です
【アンケートにご協力ください】
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