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★ご希望教習所がお決まりの場合、「質問事項」へご記載ください。
★ご入校予定者のデータを記入してください。(ご両親が代理申し込みされる場合、お子様の名前・生年月日等をご記入ください。)
★ご質問・お問い合わせは『お問い合わせ』またはフリーアクセス 0120-973-579 まで。(下記「質問事項」もご利用いただけます。)
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■取得希望の免許 普通車MT   普通車AT
大型車   中型車   けん引   大型特殊
大型二輪MT   大型二輪AT   普通二輪MT   普通二輪AT
小型二輪MT   小型二輪AT
大型二種   中型二種   普通二種
*同時教習希望の際は複数選択可(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
取得希望時期
希望教習所 第一希望 

第二希望 

第三希望 
【複数人数で入校をご希望の場合、代表者さまのデータをご入力ください】
■お名前(漢字) *苗字・名前の間スペース(免許 取郎)
■お名前(カタカナ) *全角カタカナ(メンキョ トロウ)
性別 男性   女性
生年月日 生まれ
年齢 歳*半角数字(18歳)
職業 高校生 大学・短大生 専門学校生 学生以外
郵便番号 *半角数字7桁(100-9999)
住所

■電話(携帯)番号 *半角数字(03-0000-0000)
■メールアドレス *半角英数字(xxx@xxxx.xxx)
■メールアドレス(確認) *半角英数字(xxx@xxxx.xxx)
■現在の所持免許 なし   原付   普通車MT   普通車AT
仮免許・普通車MT   仮免許・普通車AT
大型車   中型車   中型8t限定MT   中型8t限定AT
けん引   大型特殊
大型二輪MT   大型二輪AT   普通二輪MT   普通二輪AT
小型二輪MT   小型二輪AT
大型二種   中型二種   普通二種
*持っている免許すべてを選択してください(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
請求部数
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